Загрузка...

Логин: Пароль:

ПОПУЛЯРНОЕ НА САЙТЕ

АтеросклерозАтеросклероз – уплотнение и сужение артерий – с полным основанием считается опасным заболеванием. Это прогрессивное нарушение постепенно блокирует артерии, повышая риск нарушения кровотока.

Атеросклероз является распространенной причиной инфарктов, инсультов, и заболеваний периферических сосудов - иными словами, различных заболеваний сердечнососудистой системы. Сердечнососудистые заболевания являются самой распространенной причиной смерти людей во всем мире.

Причины атеросклероза

Во-первых, нужно вспомнить анатомию: артерии - это кровеносные сосуды, по которым кровь выходит из сердца, а затем поступает в различные органы. Изнутри они покрыты тонким слоем клеток, который называется эндотелий. Одна из задач эндотелия заключается в том, чтобы сохранять артерии эластичными и гладкими, благодаря чему кровь может течь нормально.

Атеросклероз начинает развиваться, когда из-за повышенного кровяного давления, курения и или высокого уровня холестерина происходит повреждение эндотелия, и начинается формирование холестериновой бляшки.

Сначала так называемый плохой холестерин, или LDL-холестерин, проходит через поврежденный эндотелий и проникает в стенки артерии.

Белые кровяные тельца начинают перерабатывать LDL-холестерин. Через много лет беспорядочное скопление холестерина и клеток превращается в бляшку на стенке артерии.

Бляшка состоит из липидов, или холестерина, различных клеток и посторонних частиц, проникающих в организм. По мере развития атеросклероза бляшка становится все больше. Достаточно большая холестериновая бляшка может полностью заблокировать артерию.

Атеросклероз может развиваться очень долго, но обычно его симптомы появляются лишь у людей среднего или старшего возраста. Когда артерия значительно сужается, кровоток в ней ухудшается или оказывается полностью перекрытым, и пациент ощущает более или менее сильную боль.

Существует несколько сценариев развития атеросклероза:

  • Холестериновая бляшка может оставаться прикрепленной к стенке артерии. Там она достигает определенного размера и ее рост останавливается. Поскольку такая бляшка не блокирует кровоток, она не вызывает каких-либо симптомов, и человек может не догадываться о ее существовании.
  • Холестериновая бляшка может расти медленно и постоянно, пока не вызовет значительное нарушение кровотока. Боль и ощущение давление (в груди или в ноге, в зависимости от места образования бляшки)- самый распространенный симптом этого нарушения.
  • Наихудший сценарий: холестериновая бляшка отрывает от стенки артерии, перекрывает кровоток и в артерии образуются сгустки крови. Если это происходит в головном мозге, развивается инсульт; отрыв холестериновой бляшки в сердце приводит к сердечному приступу.

Атеросклероз вызывает три основных вида сердечнососудистых заболеваний:

  • Ишемическая болезнь сердца: неподвижная холестериновая бляшка в артериях сердца вызывает стенокардию (ее основным симптомом является боль в груди при физической нагрузке). Внезапный разрыв бляшки и образование сгустка крови вызывает гибель клеток сердечной мышцы. Это сердечный приступ, или инфаркт миокарда.
  • Цереброваскулярные заболевания: холестериновые бляшки в артериях мозга могут привести к инсульту, с возможностью необратимого повреждения тканей головного мозга. Временная блокировка артерии может вызывать транзиторную ишемическую атаку; она часто является предвестником инсульта, но не вызывает повреждения тканей головного мозга.
  • Заболевания периферических артерий: как правило, это сужение артерий в ногах, вызванное холестериновыми бляшками. Заболевания периферических артерий вызывают нарушение кровообращения. Из-за этого человек может ощущать боль после прогулок и других физических нагрузок, в том числе - незначительных. Плохое заживление ран является другим признаком этого нарушения. В тяжелых случаях заболевания периферических артерий могут привести к ампутации.

У кого может развиться атеросклероз

В действительности, было бы проще ответить на вопрос, у кого он не может развиться?

Атеросклероз начинает развиваться рано. Так, вскрытие молодых американских солдат, убитых в Корее и Вьетнаме показало, что почти у трех четвертей из них были ранние формы атеросклероза.

В ходе исследования, проведенного в 2001 году при участии 262 людей, считавших себя в целом здоровыми:

  • У 51,9% из них была та или иная форма атеросклероза
  • Атеросклероз наблюдался у 85% людей старше 50 лет
  • У 17% подростков был выявлен атеросклероз

Ни у кого из участников исследования не было внешних симптомов атеросклероза, и лишь у немногих были обнаружены значительные нарушения в структуре стенок артерий.

Как бороться с повышенным давлением? Артериальное давление определяет объемом крови, которое качает сердце и сопротивлением, которое она встречает в артериях. Чем больше крови качает сердце и чем более узкие артерии у человека, тем выше будет давление.

Повышенное давление является очень распространенным нарушением. Нередко давление у человека может быть повышено в течение многих лет, не вызывая появления каких бы то ни было симптомов. Однако неконтролируемое повышенное кровяное давление увеличивает риск развития серьезных заболеваний, включая сердечный приступ и инсульт.

Симптомы

Симптомами повышенного кровяного давления могут быть тупые головные боли, головокружение и носовое кровотечение. Однако в большинстве случаев этим симптомы появляются лишь когда нарушение стало очень серьезным и потенциально опасным для жизни. К тому времени человек мог прожить с повышенным давлением не один год.

Чтобы вовремя заметить начало заболевания, нужно каждые два года проходить полное медицинское обследование. Если кровяное давление у вас уже повышено, нужно обследоваться чаще.

Факторы риска

  • Возраст. Чем старше человек, тем больше вероятность того, что его кровяное давление повышено. У мужчин риск особенно возрастает после 40-45 лет, у женщин - после наступления менопаузы.
  • Семейный анамнез. Вероятность развития гипертензии особенно велика у тех, чьи близкие родственники страдали от этого нарушения.
  • Лишний вес или ожирение. Чем больше лишнего веса у человека, тем больше крови требуется, чтобы поставлять кислород и различные питательные вещества к тканям организма. Чем больше объем крови, циркулирующей по артериям, тем с больше силой она давит на стенки кровеносных сосудов.
  • Недостаток физической активности. У людей, ведущих малоподвижный образ жизни, увеличивается частота сердечных сокращений, а чем чаще бьется сердце, тем большее давление крови приходится на стенки артерий. Кроме того, малоподвижный образ жизни увеличивает риск избыточного веса и ожирения.
  • Курение. В процессе курения (или жевания) табака кровяное давление каждый раз временно повышается. Кроме того, химическое вещества, содержащиеся в табаке, меняют внутреннюю оболочку стенок артерий, в результате чего артерии сужаются, что тоже приводит к повышению давления. На пассивных курильщиков табачный дым оказывает такое же действие.
  • Избыток соли (натрия) в рационе. Обильное потребление натрия, который является составляющим веществом соли, вызывает застой жидкости, что способствует повышению кровяного давления.
  • Нехватка калия в рационе. Калий помогает нормализовать баланс натрия в клетках организма. Дефицит этого элемента приведет к тому, что натрий будет накапливаться в крови.
  • Нехватка >витамина D. Пока не вполне ясно, как именно дефицит витамина D приводит к повышению кровяного давления, однако известно, что он оказывает воздействие на фермент, вырабатывающийся почками, который влияет на кровяное давление.
  • Злоупотребление алкоголем. Со временем неумеренное потребление алкоголя вызывает повреждения сердца, что приводит не только к повышению давления, но и наносит тяжелый урон всему организму в целом.
  • Стресс. Высокий уровень стресса вызывает временное, но очень сильное повышение кровяного давления. Ситуацию усугубляет то, что нередко люди пытаются справиться со стрессом при помощи переедания, табака и алкоголя.
  • Хронические заболевания. Такие нарушения, как диабет, болезни почек, апноэ во сне, высокий уровень холестерина существенно повышают вероятность развития гипертензии.

Иногда кровяное давление повышается во время беременности. Хотя гипертензия является, преимущественно, заболеванием взрослых, оно встречается у детей и подростков, например у тех, кто страдает от различных нарушений работы сердца и почек. С ростом числа детей, ведущих малоподвижный образ жизни и не придерживающихся правильного питания, можно ожидать увеличения числа пациентов с повышенным давлением в возрастной группе до 20 лет.

Повышенное артериальное давление на короткий период в определенных ситуациях считается нормой. Но если артериальное давление само собой не снижается, то следует проконсультироваться с врачом и выяснить причины давления и возможное лечение. Даже незначительное повышение артериального давления может нанести непоправимый вред сердцу, вызвав сердечно-сосудистые заболевания, оказать неблагоприятное воздействие на глаза, посадить почки и расстроить нервную систему.

Боли в сердцеСильные боли в сердце - это одна из наиболее распространенных жалоб, с которыми пациенты поступают в отделение неотложной медицинской помощи. Немедленное обращение к врачу при таких симптомах может спасти жизнь. Хотя пациентов больше всего пугает мысль о том, что у них может быть сердечный приступ, это не единственная возможная причина болей в сердце.

Установить причину болей в сердце бывает очень трудно. Часто для этого используется анализ крови, рентген, компьютерная томография и другие методы диагностики. Нередко, однако, все, что требуется от врача - это внимательное изучение анамнеза.

Источники боли в груди

У болей в груди, которые нередко принимают за боли в сердце, может быть множество источников, например:

  • Грудная стенка, включая ребра, мышцы и кожу
  • Спина (позвоночник, нервы, мышцы спины)
  • Легкие, плевра (оболочка легких) или трахея
  • Сердце и перикард (околосердечная сумка)
  • Аорта
  • Пищевод
  • Диафрагма, плоская мышца, отделяющая область груди от брюшной полости

Возможные причины боли в сердце

Первый шаг в постановке диагноза - изучение анамнеза. Ответы пациента на вопросы о характере болей, времени и частоте их появления также дадут важную для врача информацию. На основании сведений о характере боли, сопровождающих симптомах, а также факторах риска по тем или иным заболеваниям врач может сделать первые предположения о возможном диагнозе.

У людей, у которых в семейном анамнезе имеется стенокардия, тоже довольно велика вероятность этого заболевания, особенно если имеются жалобы на боли в груди. При стенокардии кровеносные сосуды, которые ведут к сердцу, сужаются, в результате чего ухудшается доставка кислорода к сердцу. Классические симптомы этого состояния - ощущение давления или тесноты в груди, которое отдается в левую руку или шею, а также одышка или повышенное потоотделение.

К сожалению, у многих людей классические симптомы отсутствуют, и боль бывает трудно описать, а у кого-то может и вовсе не быть боли. Вместо этого симптомами заболевания могут быть расстройство желудка, одышка, слабость, общее недомогание. Риск атипичных симптомов стенокардии особенно велик у женщин и пожилых людей.

Если один из кровеносных сосудов, соединяющихся с сердцем (коронарные артерии) будет полностью заблокирован, сердце окажется в смертельной опасности. Это сердечный приступ, или инфаркт миокарда. В большинстве случаев он сопровождается более сильной болью, чем стенокардия, однако и здесь могут быть исключения в виде различных признаков и симптомов.

Если врач подозревает, что причиной болей в сердце у пациента является стенокардия, для подтверждения или опровержения диагноза назначается электрокардиограмма и анализ крови.

Цель дальнейшего лечения при стенокардии - восстановление нормального кровоснабжения сердечной мышцы прежде, чем произойдет сердечный приступ, который может нанести сердцу необратимый вред. Для этого пациенту рекомендуется контролировать артериальное давление, уровень холестерина и сахара в крови при помощи специальной диеты, а также отказа от курения. Кроме того, назначается прием медикаментов, регулирующих частоту сердечных сокращений (например, бета-блокаторы), расширяющих кровеносные сосуды (например, нитроглицерин), или снижающих риск свертывания крови (аспирин).

При остром сердечном приступе часть сердечной мышцы может отмереть, на ее месте останется рубцовая ткань. Это значительно снизит способность сердца качать кровь в соответствии с потребностями организма. Кроме того, поврежденная сердечная мышца более подвержена различным нарушениям, например, фибрилляции желудочков, что увеличивает риск внезапной смерти от сердечного приступа.

Сердечная недостаточностьСердечная недостаточность - это нарушение, при котором сердце не может качать достаточно крови, чтобы обеспечить все потребности организма. Со временем такие нарушения, как сужение артерии в сердце (заболевание коронарной артерии) или высокое кровяное давление, вызывают ослабление сердечной мышцы.

Хотя многие нарушения, которые приводят к сердечной недостаточности, являются необратимыми, лечение может дать хорошие результаты. Лекарства могут значительно облегчить признаки и симптомы сердечной недостаточности. Изменения образа жизни, такие, как регулярные занятия спортом, уменьшение количества соли в вашем рационе, овладение навыками управления стрессом, лечение депрессии, и, особенно, устранение лишнего веса, могут улучшить качество жизни пациентов с этим нарушением.

Симптомы

Сердечная недостаточность может быть хронической или острой.

Симптомы хронической сердечной недостаточности:

  • Затрудненное дыхание (одышка), как правило, во время физических нагрузок
  • Усталость и слабость
  • Отеки ног
  • Быстрый или нерегулярный пульс
  • Необычно быстрая утомляемость во время занятий спортом
  • Постоянный кашель, отхаркивание белой или розоватой мокроты при кашле
  • Отек брюшной полости (асцит)
  • Внезапное увеличение веса из-за застоя жидкости в организме
  • Отсутствие аппетита и тошнота
  • Сниженная концентрация внимания

Симптомы острой сердечной недостаточности:

  • Симптомы, похожие на признаки хронической сердечной недостаточности, но появляющиеся внезапно или резко ухудшающиеся
  • Внезапное образование отеков
  • Пальпитации
  • Сильная одышка и откашливание розоватой, пенистой слизи
  • Боль в груди, если причиной сердечной недостаточности является сердечный приступ

Необходимо обращаться к врачу при появлении любых признаков сердечной недостаточности.

Причины

Сердечная недостаточность часто развивается как следствие других нарушений, которые вызвали повреждение или ослабление сердечной мышцы. Из-за этого желудочки сердца становятся более жесткими - хуже сокращаются и недостаточно наполняются в промежутках между ударами сердца. Сердечная мышца может ослабеть настолько, что будет не в состоянии обеспечивать достаточным количеством крови, а значит, и кислорода, некоторые органы. Для обозначения этого состояния используется термин «застойная сердечная недостаточность» - оно характеризуется застоем крови в печени, брюшной полости, нижних конечностях и легких.

Сердечная недостаточность может затрагивать левую, правую, или обе стороны сердца. Как правило, нарушения, связанные с сердечной недостаточностью, начинают проявляться с левой стороны — особенно часто в левом желудочке.

Тип сердечной недостаточности

Описание

Левосторонняя сердечная недостаточность (левожелудочковая сердечная недостаточность)

Наиболее распространенная форма сердечной недостаточности.

Возможен застой жидкости в легких, что вызывает затрудненное дыхание.

Правосторонняя сердечная недостаточность (правожелудочковая сердечная недостаточность)

Часто развивается одновременно с левосторонней сердечной недостаточностью.

Жидкость может скапливаться в брюшной полости, ногах и ступнях, вызывая отеки.

Систолическая сердечная недостаточность

Насосная функция левого желудочка нарушена.

Диастолическая сердечная недостаточность

Нарушение способности левого желудочка полностью расслабляться и заполняться кровью.

Любое из перечисленных ниже нарушений может повредить или ослабить сердечную мышцу и привести к сердечной недостаточности. Некоторые из них могут в течение длительного времени не вызывать каких-либо симптомов.

Ишемическая болезнь сердца и сердечный приступ. Ишемическая болезнь сердца является одной из наиболее распространенных болезней сердца и часто становится причиной сердечной недостаточности. Со временем артерии, по которым кровь поступает в сердце, сужаются из-за жировых отложений - это процесс называется атеросклерозом. Из-за медленного продвижения крови по суженным артериям некоторые области сердечной мышцы постоянно испытывают дефицит кислорода. В некоторых случаях приток крови достаточен для того, чтобы сохранять сердечную мышцу живой, но не для того, чтобы поддерживать ее нормальное функционирование. Сердечный приступ развивается, если от жировых отложений отделяются достаточно большие жировые бляшки. Это вызывает состояние, угрожающее жизни пациента.

Высокое кровяное давление (гипертония) значительно увеличивает нагрузку на сердце. В конце концов, сердечная мышца может стать слишком жесткой или слишком слабой, чтобы продолжать эффективно качать кровь.

предукта показания назначенияПередуктал показан при ишемической болезни сердца – он позволяет сердечной мышце нормально существовать в условиях ишемии (недостаточного кровоснабжения). Не менее важен этот препарат и для больных с нарушениями мозгового кровообращения, которые сопровождаются нарушениями зрения и слуха.

Предуктал при ишемической болезни сердца

В основе ишемической болезни сердца (ИБС) лежит атеросклероз артерий, снабжающих кровью сердечную мышцу (миокард). Атеросклеротические бляшки покрывают стенки коронарных артерий, из-за чего значительно уменьшается их просвет. В случае, если происходит спазм этих артерий (при физических и нервно-психических нагрузках), ток крови перекрывается совсем. Это очень опасно в первую очередь отсутствием кислорода, без которого клетки миокарда существовать не могут.

В ответ на полное отсутствие питания в сердце появляется сильная боль, которую нельзя терпеть, так как длительное отсутствие питания может вызвать омертвение участка миокарда, который снабжается кровью от пораженной артерии, то есть инфаркт миокарда. Для того чтобы снять боль, а вместе с ней и спазм коронарных артерий, больные принимают нитроглицерин – он очень быстро расширяет коронарные сосуды.

Но есть и еще один путь борьбы с ИБС – это длительный прием предуктала, который предупреждает развитие приступов стенокардии. Происходит это за счет того, что предуктал изменяет >обмен веществ в клетках миокарда, подавляя окисление жирных кислот и увеличивая окисление глюкозы. При этом для обмена веществ требуется меньше кислорода при нормальном осуществлении обменных процессов.

Для того чтобы добиться лечебного эффекта, предуктал нужно принимать не менее трех недель. Курсы лечения этим препаратом имеют индивидуальную продолжительность и зависят от частоты, тяжести и длительности приступов стенокардии. Принимают обычно по одной таблетке предуктала (20 мг) два-три раза в день или по одной таблетке предуктала МВ (35 мг) два раза в день.

Если на фоне приема предуктала приступы стенокардии продолжаются, то нужно обратиться к врачу для назначения более адекватного лечения. Снять приступ стенокардии предукталом также невозможно – этот препарат не влияет на сокращения стенок коронарных артерий.

Предуктал при сосудистых нарушениях органа слуха

При длительно протекающих нарушениях мозгового кровообращения возможны нарушения функций внутреннего уха. Внутренним ухом называется система каналов височной кости и находящийся в ней рецепторный аппарат слухового и вестибулярного (отвечающего за равновесие) анализаторов. Такие нарушения называются лабиринтопатиями. При повреждении звукового рецептора, говорят о кохлеопатиях, вестибулярного - о вестибулопатиях, при расстройстве обеих функций – о лабиринтопатии. Основными проявлениями лабиринтопатии являются головокружение, шум в ушах и нарушение слуха.

В ряде случаев лабиринтопатия протекает в виде повторяющихся приступов головокружения в сочетании с прогрессирующим падением слуха. Это заболевание носит название болезни Меньера.

Назначение предуктала на длительный период времени может значительно снизить риск повреждения слухового и вестибулярного аппарата. В случае если такие нарушения уже появились, на фоне приема предуктала останавливается прогрессирование заболевания, а в некоторых случаях уменьшаются и все симптомы лабиринтопатии.

Передуктал при лабиринтопатиях назначается в такой же дозировке, как и при ишемической болезни сердца, а длительность лечения определяется врачом.

Предуктал при сосудистых нарушениях органа зрения

При нарушениях мозгового кровообращения не менее может пострадать и орган зрения. Нарушения связаны с дистрофическими поражениями сетчатки и сосудистой оболочки глаза в результате недостаточного кровоснабжения. Такие нарушения называются хориоретинальными и проявляются различными нарушениями зрения. При этом может снижаться острота зрения, рассматриваемые предметы могут искажаться, при закрытых глазах появляются яркие вспышки света (фотопсии), летающие «мушки» перед глазами, может снижаться сумеречное зрение и так далее.

При хориоретинальных поражениях предуктал улучшает качество зрения и предупреждает дальнейшее развитие дистрофических изменений. В результате повышается качество зрения и качество жизни больных в целом. Предуктал при нарушениях зрения назначается в стандартных дозах, продолжительность курса лечения определяется врачом.

Предуктал способен значительно улучшить качество жизни больных ишемической болезнью сердца, а также лабиринтопатиями и хориоретинальными поражениями на фоне нарушений мозгового кровообращения.

Инфаркт миокардаИнфаркт миокарда обычно вызван сгустком крови, который останавливает кровоток в коронарных артериях. Для предотвращения повреждения сердечной мышцы необходимо срочное лечение, поэтому при появлении симптомов инфаркта нужно сразу же вызывать скорую помощь.

Есть несколько разновидностей инфаркта миокарда, которые определяют при помощи электрокардиограммы (ЭКГ). Два основным типа: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) и без подъема сегмента ST (NSTEMI). Лечение зависит от типа инфаркта.

Что происходит во время инфаркта миокарда

При инфаркте миокарда одна из коронарных артерий или ее маленьких ответвлений внезапно оказывается заблокирована. Та часть сердечной мышцы, в которую поступает кровь через этот кровеносный сосуд, лишается притока кислорода. Это может привести к смерти ткани сердечной мышцы, если приток крови не восстановить как можно быстрее.

Если заблокирована одна из коронарных артерий, может быть поражена значительная часть сердечной мышцы; при блокировании ответвлений коронарной артерии повреждение буде менее обширным.

У людей, переживших инфаркт миокарда, в течение нескольких следующих недель отмершая мышечная ткань замещается рубцовой тканью.

При STEMI артерия, снабжающая кровью часть сердечной мышцы, оказывается заблокирована полностью, при NSTEMI - частично.

Причины

  • Тромбы

Наиболее распространенной причиной инфаркта миокарда являются сгустки крови, или тромбы. Тромбы не образуются в здоровых артериях; они появляются в кровеносных сосудах, на стенках которых есть атеромы, или атеросклеротические бляшки. Эти бляшки образуются постепенно, в течение нескольких лет, а одном или нескольких местах в коронарных артериях. У каждой бляшки есть твердый наружный слой, под которым находится мягкая жирная субстанция. Когда в верхнем слое атеромы образуется трещина, в кровь попадает содержимое бляшки, который и запускает процесс образования сгустков крови.

  • Другие причины

Значительно реже инфаркт миокарда вызван другими причинами; среди них: воспаление коронарных артерий, колотая рана, затронувшая сердце, тромб, образовавшийся вне коронарных артерий, спазмы коронарной артерии (могут быть вызваны, например, приемом кокаина), осложнение хирургической операции на сердце и некоторые редкие болезни сердца.

Факторы риска

К факторам, повышающим риск развития инфаркта миокарда, относятся:

  • Курение;
  • Повышенное кровяное давление;
  • Избыточный вес;
  • Повышенный уровень холестерина;
  • Сидячий образ жизни;
  • Неправильное питание;
  • Диабет;
  • Инфаркт миокарда в семейном анамнезе.

Лечение

Аспирин. При подозрениях на инфаркт миокарда пациенту часто дают >аспирин или клопидогрел. Оба эти препарата разжижают кровь, хотя принцип их действия не одинаков.

Инъекции гепарина обычно делают в течение нескольких дней после инфаркта миокарда, чтобы предотвратить образование новых тромбов.

Обезболивающие. Чтобы облегчить состояние пациента, могут понадобиться очень сильные обезболивающие.

Самая важная часть лечения пациентов с инфарктом миокарда, однако, состоит в том, чтобы восстановить приток крови к сердечной мышце. Для этого используются два основных метода:

Срочная ангиопластика - лучший вариант лечения, если существует возможность его применения, и если можно сделать ее в течение нескольких часов после появления симптомов. В ходе этой процедуры через большую артерию в области паха ли на руке вводят тонкий гибкий прут, на конце которого находится приспособление, похожее на маленький надувной шарик. При помощи рентгена шарик вводят в заблокированный участок коронарной артерии и там надувают. Затем в артерию вставляют стент - что-то вроде металлической сетки, которая не позволит артерии снова сузиться.

Инъекция препарата, разрушающегося тромб - это альтернатива ангиопластике. Этот метод используют чаще - он просто и занимает минимальное количество времени. Один из самых распространенных препаратов, используемых при лечении инфаркта миокарда - стрептокиназа. Пациенту, которому однажды делали инъекцию стрептокиназы, нельзя давать его при последующих инфарктах, так как в организме вырабатываются антитела к нему и во второй раз он не подействует.


Загрузка...